病例故事
应警惕急性心肌梗死的不典型表现
贾卫滨
1年前春天的一天下午，阳光明媚，我在病房值班，接到外科的电话，要求前去会诊。我到达后，走进患者病床旁边。外科大夫解释病情：患者因持续腹痛7个小时，由接诊大夫以急腹症收入病房，入院后经查体，未发现明显的外科及急腹症体征，故请内科会诊。我仔细询问患者病史病情，患者男性，55岁，自述发生上腹痛7个小时，伴恶心，无腹泻，在当地经口服解痉药物无明显疗效。既往无明确其他疾病史，有吸烟史多年。查体：Bp 130/70 mmHg，心率70次/分。双肺闻无异常，心音低钝，心律规整，全腹无显著压痛点。查看心电图大致无显著异常，但经细致查看STⅡ、Ⅲ、aVF 水平抬高 0.05mv，一般易被忽视。初步考虑是急性下壁心肌梗死而收入心内科病房。第二日经检查血液提示CK-MB、肌钙蛋白明显升高，第三日描记心电图提示动态改变：TⅡ、Ⅲ、aVF 倒置。出院诊断：急性冠脉综合征，急性下壁心肌梗死。
1. 该患者为什么初诊被误诊为急腹症？ 主要有3个原因：① 患者主诉症状为腹痛，伴有胃肠道症状；② 心电图心肌梗死的图形不明显，需要专业医师才能识别；③ 没有心肌梗死胸痛、大汗、心悸等典型表现。
2.急性下壁心肌梗死为什么会出现胃肠道症状？心脏感觉纤维进入脊髓后与上腹部来的感觉纤维汇合于同一脊髓神经元，经同一传导途径上传，迷走神经传入感受器几乎都位于心脏下壁的表面，当下壁心肌梗死时心肌缺血、缺氧反射性兴奋迷走神经产生对胃肠道的刺激；并且由于心排血量的降低，组织灌注不足，引起上腹痛，恶心、呕吐等上消化道症状。故对于消化道症状与饮食无关，与体征不符，对症治疗无效者要高度怀疑心肌梗死，尤其是下壁心肌梗死。
3．急性心肌梗死有哪些不典型表现？ 据文献报道，急性心肌梗死有多种不典型表现，比如：以晕厥、脑卒中为主要表现的急性前壁心肌梗死；以上腹痛、恶心、呕吐为主要表现的急性下壁心肌梗死，类似本例；以咳嗽、气喘、咳痰呼吸道感染为表现的急性前壁心肌梗死；以头痛、牙痛、咽痛为主要表现的急性前壁心肌梗死；以低血压、头晕、皮肤湿冷为主要表现的急性心肌梗死；还有无痛性的急性心肌梗死，等等。
4.具有不典型表现的急性心肌梗死需要与哪些疾病作鉴别诊断？ 这要具体问题具体分析，①结合本例，具有胃肠道表现的心肌梗死需要与急腹症相鉴别，急腹症一般具有受损脏器的相应体征：急性胃穿孔一般伴有血性腹腔积液，移动性浊音阳性，左上腹压痛。阑尾炎具有转移性至右下腹疼痛表现，右下腹麦氏点局部压痛，多伴血WBC升高，等等；②以晕厥、脑卒中为主要表现的急性前壁心肌梗死，需要与脑卒中鉴别：脑卒中一般伴有相应的定位体征，如肢体活动障碍等，执行脑CT检查可以明确诊断；③以咳嗽、气喘、咳痰呼吸道感染为表现的急性心肌梗死，需要与呼吸道感染疾病相鉴别：支气管感染、肺炎等会有相应的呼吸道感染体征，若按吸道感染疾病治疗未见好转的，应及时描记心电图，并请心内科医师会诊协助解决。
5.结合本病例，为防止急性心肌梗死的误诊，应该吸取哪些经验与教训？ 为防止对不典型急性心肌梗死诊断失误，在临床上遇到下列情况，应及时做心电图检查和血清酶学检查：①中年以上患者，突然出现胸闷、呼吸困难、大汗、极度疲乏、恐惧感、濒死感、周围循环衰竭。②突发性意识障碍、昏厥、抽搐、偏瘫，伴有心律异常者。③突发性头痛、颈痛、咽痛、牙痛、腰肢体剧痛，上腹疼痛伴恶心、呕吐等体征与检查不符者。④心悸、心律失常、血压改变、心脏听诊心音减弱，尤其是第一心音减弱。⑤原有糖尿病、高血压、大手术后病人，突然呼吸困难、大汗、血压下降。⑥心电图检查有异常改变，疑有心肌梗死者，应进行心电图动态观察。
