患者女，60岁，因反复胸闷、活动时气喘2个月， 经CT肺动脉造影（CTPA）确诊为肺栓塞。经住院应用华法林、低分子肝素等治疗15天好转出院。出院后坚持服用华法林，监测血国际标准化比值（INR）达标。服药6个月，症状消失。坚持服药至1年，因无明显自觉症状而自行停药。停药后半年，患者症状再度加重，伴下肢水肿。经再次经CTPA检查提示双侧肺动脉栓塞。遂住院治疗，再次服用华法林并达标。出院后至今坚持服药已2年，症状未复发。
1. 肺栓塞患者症状为什么会复发？ 该患者病情复发与再次发生肺栓塞有关。有关肺栓塞的预后有两种情况：一种是服用华法林6个月后停药，症状一直未再复发，不需要再治疗；另一种情况是服用华法林至少6个月，停药后在一年内症状复发，且症状加重。临床工作中以后一种情况更为多见。症状复发的原因包括原发性危险因素与继发性危险因素。原发性危险因素：与基因表达异常有关，基因突变、基因多态性、基因表达的差异是发生原发性静脉系统血栓（VTE）的原因。在西方国家，V因子Leiden突变引起的活化蛋白C抵抗(APC一R)和凝血酶原基因突变是白种人发生VTE最常见的原因。在我国，蛋白S缺乏是发生VTE最常见的原发性危险因素。以上情况患者可以表现为易栓症。
继 发 性 危险因素:包括外科手术与创伤、下肢深静脉血栓形成、恶性肿瘤、妊娠及口服避孕药、肥胖、卧床、静脉曲张等。
应该强调继 发 性 危险因素也多通过原发性危险因素起作用，即基因表达异常可能对于症状复发起到关键性的作用。
2.肺栓塞患者如何调整口服华法林剂量？ 口服华法林必需达标，即INR维持在2～3之间。初始剂量2.5～5mg/天。由于华法林需要数天才能发挥全部作用，因此与肝素至少重叠应用4～5天。在INR达标前，华法林应每天监测，其后两周每周监测2～3次，以后根据INR的稳定情况每周监测1次或更少。若需要长期治疗，约1～3个月监测一次，并调整华法林剂量。需要增加剂量时，可以每次0.5～1mg递增，直到达标。需要减量时，也可以每次0.5～1mg递减，严重过量可以停药。肺栓塞（或心房纤颤）合并稳定型冠心病患者，可以不再加用阿司匹林，以避免出血的发生，单用华法林即可。
3.高INR治疗策略: 华法林常见的出血部位为口腔(牙龈)出血、鼻出血、皮下瘀斑或者血肿，眼球结膜下出血、镜下或肉眼血尿、呼吸道出血、月经增多或黑便等。据观察，INR中度升高(4.0～10.0)，口服VitK1 1.0～2.5mg，能使患者的INR在24 h内迅速下降。如果INR大于目标值，但小于5.0，无出血，又不需要快速恢复INR(如手术)，那么只减少剂量或停药1次，INR恢复目标值后减量应用；如INR在5.0～9.0，没有明显出血，可在停一次华法林的同时，口服VitK1 1.0～2.5 mg，每天监测INR，可重复口服VitK1；如果INR超过9.0，临床没有出血，应口服大剂量的VitK1 3～5mg，以期在24～48 h内使INR明显降低，如需要可重复口服VitK1；如果需要快速逆转INR或出现了严重的出血或INR超过20.0，那么应静脉注射VitK1 10mg，可每12 h重复1次，并适当补充新鲜血浆或凝血酶原浓缩物。
4.肺栓塞患者华法林应该服用多久？ 关于肺栓塞患者华法林服用多长时间国际上尚没有一个统一的标准。笔者建议：至少服药6个月；停用华法林复发的患者，建议华法林服用终生。
